Bệnh án thoái hoá cột sống thắt lưng – bản cập nhật mới nhất
Bệnh án thoái hoá cột sống thắt lưng là định nghĩa để chỉ hồ sơ bệnh án của một bệnh nhân cụ thể. Bệnh án sẽ chứa đầy đủ thông tin về chẩn đoán tình trạng bệnh lý, phương pháp điều trị,… Nhờ vào bệnh án mà người thoái hóa cột sống thắt lưng có thể nắm được tình trạng bệnh của mình và áp dụng các phương pháp điều trị sao cho phù hợp.
Các nội dung của bệnh án y học cổ truyền thoái hoá cột sống thắt lưng
Theo ghi chép của Y học cổ truyền, những người mắc bệnh thoái hóa khớp xương, cụ thể là cột sống thắt lưng thường mang biểu hiện chung là nằm trong phạm vi của chứng tý đối với bệnh danh yêu chứng thống. Và để điều trị bệnh theo phương pháp Y học cổ truyền sẽ có 3 hướng điều trị chính là xoa bóp bấm huyệt, châm cứu và uống thuốc Nam.
Khi lên bệnh án đông y thoái hóa cột sống thắt lưng, các y sĩ còn căn cứ dựa vào 4 yếu tố là: Văn (nghe), vọng (nhìn), vấn (sờ nắn), thiết (hỏi) để có kết luận chẩn đoán chính xác nhất.
Mỗi một bệnh nhân với triệu chứng khác nhau sẽ có các bệnh án Đông y khác nhau. Căn cứ vào bệnh án này, các thầy thuốc sẽ thiết lập một phác đồ điều trị riêng. Nó có thể bao gồm áp dụng các bài thuốc chữa, bấm huyệt, châm cứu và sử dụng các phương pháp bổ trợ như vật lý trị liệu để phục hồi chức năng.
Tuy mỗi bệnh nhân có một bệnh án riêng, song các bệnh ạn này đều được tổ chức theo cấu trúc gồm 5 phần chính sau:
- Phần hành chính: bao gồm các thông tin cá nhân như: tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp, thời gian nhập viện,…
- Phần bệnh sử: bao gồm các thông tin liên quan đến bệnh lý như: lý do khám bệnh, quá trình khám trước đó, tình trạng bệnh lý trước khi vào viện.
- Phần tiền sử bệnh lý: gồm tiền sử các bệnh lý của bản thân và của các cá nhân trong gia đình.
- Phần thăm khám hiện tại: bao gồm các thông tin về tình trạng sức khỏe hiện tại của người bệnh, tình trạng khám tổng thể ra sao và khám từng bộ phần như cơ xương khớp, dây thần kinh, tuần hoàn, tiêu hóa,… có tình trạng như thế nào.
- Phần khám theo đông y: biểu hiện vọng – văn – vấn – thiết như thế nào.
- Phần tóm tắt bệnh án: tóm lược lại các thông tin, chỉ số của người bệnh và đưa ra kết luận chẩn đoán sàng lọc sơ bộ.
Chi tiết các mục bệnh án thoái hoá cột sống thắt lưng
Để người bệnh có cái nhìn khách quan hơn về bệnh án thoái hoá cột sống thắt lưng, dưới đây là một dạng mẫu bệnh án chi tiết:
Phần hành chính
- Họ và tên: Nguyễn Thanh A, 29 tuổi
- Giới tính: Nữ
- Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
- Địa chỉ: Đống Đa – Hà Nội
- Ngày vào viện: 10/05/2020
- Ngày lập bệnh án: 11/5/2020
Phần bệnh sử
Lý do khám bệnh
Bệnh nhân bị đau dọc theo cột sống, nghi ngờ bị thoái hóa cột sống. Các cơn đau xảy ra khi đứng lên, ngồi xuống, ngồi lâu hoặc vận động mạnh. Đau nặng hơn khi cúi gập người.
Quá trình bệnh lý
Bắt đầu có dấu hiệu bệnh cách đây khoảng 15 ngày. Bệnh nhân bị ngã xe khi tan làm về nhà. Sau 2 ngày thì thấy xuất hiện những cơn đau tại vùng cột sống có đi kèm tình trạng ngồi xuống không đứng lên được.
Các cơn đau tăng lên khi hoạt động mạnh hoặc khi trời thay đổi thời tiết, khiến người bệnh khó khăn trong thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày nhất là trong việc đi lại.
Người bệnh đã đi chữa tại một phòng khám gần nhà và được chỉ định dùng thuốc tây giảm đau nhưng không thuyên giảm. Nên người bệnh đến phòng khám y học cổ truyền để kiểm tra và chữa trị.
Tình trạng sức khỏe lúc vào viện
- Người bệnh tỉnh táo, giao tiếp tốt
- Chiều cao: 159 cm
- Cân nặng: 54 kg
- Đau dọc cột sống thắt lưng, hoạt động ở vùng lưng gặp khó khăn. Không đứng thẳng được, đi lại gặp nhiều bất tiện.
Tiền sử bệnh lý
Tiền sử bản thân:
- Người bệnh không mắc các bệnh về xương khớp như viêm khớp, thoát vị đĩa đệm, gout, vôi hóa cột sống,…
- Người bệnh đã có gia đình
- Làm nhân viên văn phòng
Tiểu sử gia đình: Trong gia đình không ai mắc các bệnh đau lưng, đau vùng cột sống
Thăm khám hiện tại
Tình trạng sức khỏe hiện tại:
- Thường xuyên bị đau lưng, đau nhiều tại phần giữa cột sống.
- Các cơn đau lan rộng xuống chân gây cản trở cho việc đi lại.
- Thường xuất hiện đau nhức mỗi khi người bệnh cử động mạnh, đứng lên ngồi xuống.
- Cơ thể thường xuyên cảm thấy mệt mỏi do các cơn đau vùng lưng gây ra.
Khám tổng thể toàn thân:
- Tinh thần tỉnh táo, cảm xúc tốt.
- Thể trạng ở mức trung bình.
- Niêm mạc và da: bình thường không sưng hay xuất huyết dưới da.
- Hạch ngoại vi không thấy, tuyến giáp không to bất thường
- Cơ thể bình thường: nhiệt độ 37 độ C, Mạch 705/p, nhịp thở 180/p, huyết áp 119/ 70 mmHg
Khám bộ phận:
- Cơ xương khớp
- Vị trí kiểm tra: dọc cột sống thắt lưng
- Tầm vận động: Nghiêng người 30 độ, xoay người 25 độ, gấp người 75 độ, ưỡn người 20 độ.
- Những biểu hiện cột sống thắt lưng: Các đốt sống L3, L4, L5 bị căng cứng, cột sống không xảy ra biến dạng, lồi lõm bất thường.
- Độ co giãn của cột sống 12/10.
- Rễ thần kinh và dây thần kinh hông: Điểm đau valleix (2 / 5), dấu hiệu bấm chuông (-), nghiệm pháp tay 8cm, nghiệm pháp Neri ( – ) và lasegue 80 độ.
- Phản xạ gân gót ổn, gân gối đều 2 bên.
- Các trương lực cơ và trương lực chi bình thường.
- Các khớp cử động bình thường không có dấu hiệu biểu hiện bị biến dạng và bị lệch trục.
- Khám thần kinh
- Màng não và não không có dấu hiệu lạ.
- Dây thần kinh sợi không có dấu hiệu của bệnh gì.
- Không có biểu hiện thần kinh khu trú và không có tổn thương khác.
- Khám tuần hoàn
- Nhịp tim có tần số ổn định 95l/phút
- Hệ thống mạch máu ngoại vi không có dấu hiệu tổn thương hoặc xuất huyết.
- Khám hô hấp
- Lồng ngực không có biến dạng, đều tại 2 bên, không có dấu hiệu gù vẹo.
- Chưa có dấu hiệu của bệnh lý tại phế nang ở 2 bên.
- Khám tiêu hóa
- Không có dấu hiệu của bệnh đường tiêu hóa
- Bụng mềm và di động theo nhịp thở.
- Khám thận và đường tiết niệu bình thường
- Hố thận không căng gồ, các chỉ số chạm thận, rung thận, bập bềnh thận đều âm tính.
- Khám các cơ quan khác: Không có dấu hiệu về bệnh lý khác.
Khám theo Đông y
- Vọng: Tinh thần ổn định không loạn, da hồng tươi nhuận, lưỡi nhạt không ướt và có sắc trắng.
- Văn: Giọng nói rõ ràng, điều hòa hơi thở tốt, không có dấu hiệu về bệnh hô hấp.
- Vấn: Không ra mồ hôi đêm, đau nặng vùng thắt lưng khi vận động mạnh và thay đổi thời tiết.
- Thiết: Huyệt thận du, đại trường như, thừa phù cự án không bị phù, đau.
[pr_middle_post]
Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân Nguyễn Thanh A – 29 tuổi, dân tộc Kinh, nghề nghiệp nhân viên văn phòng, nhập viện ngày 10/05/2020. Bệnh lý đau cột sống thắt lưng với các cơn đau xuất hiện dọc theo cột sống, gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới việc đi lại:
Qua quá trình thăm khám hỏi bệnh và tra cứu thu được một số thông tin sau:
- Mắc phải hội chứng thoái hóa cột sống thắt lưng với các biểu hiện đau ở vùng cột sống thắt lưng, lan rộng xuống phần mông và hai chi dưới. Các cơn đau chuyển nặng hơn khi vận động mạnh và khi thay đổi thời tiết.
- Vấn đề khác: Chưa có dấu hiệu nào của bệnh làm ảnh hưởng xấu tới các bộ phận trong cơ thể.
- Chẩn đoán sơ bộ: Bị thoái hóa cột sống thắt lưng.
Như vậy, bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng chính là một hồ sơ có đầy đủ, chi tiết và tỉ mỉ về tình trạng của người bệnh đó. Nhờ có bệnh án YHCT thoái hóa cột sống thắt lưng mà quá trình điều trị bệnh sẽ tiện lợi hơn cho bác sĩ điều trị và bệnh nhân cũng có thể dễ dàng nắm được.
Tin liên quan
